Pengaduan Kasus Lingkungan Hidup

.:Identitas Pelapor:.

Nama Pelapor *Nama Lengkap (Sesuai dengan KTP)
NIK/No.SIM *
Alamat Pelapor *
Nomor Telepon *

.:Perkiraan Sumber Dampak Lingkungan Hidup:.

Nama Usaha (Perusahaan) dan/atau Kegiatan *
Nama Pemilik/Pimpinan Perusahaan
Jenis kegiatan *Kegiatan dan/atau usaha dari pelaku sumber pencemar
Alamat Perusahaan dan/atau Kegiatan *
Alamat perusahaan yang diduga sebagai sumber/kerusakan lingkungan

.:Uraian Singkat Masalah:.

Waktu diketahui Pencemaran dan/atau Perusakan Lingkungan *
Alamat diketahuinya Pencemaran *
Uraian Kejadian *
Meliputi Penjelasan pada kejadian pencemaran
Dampak yang dirasakan akibat Pencemaran dan/atau Perusakan Lingkungan *
Penyelesaian yang diinginkan
Penyampaian Pengaduan ke Dinas/Instansi/Lembaga Lain
Bukti gambar yang disampaikan *
Penilaian Form *

Verifikasi

*Isikan angka (maksimal 2 digit)
This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>: